Законы Украины

Новости Партнеров
 

Медична облікова документація, що використовується в стаціонарах та поліклініках (амбулаторіях)

Архів документів. Текст правового акту станом на 27 березня 2007 року

Страница 1

              МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
              ЦЕНТР МЕДИЧНОЇ СТАТИСТИКИ МОЗ УКРАЇНИ
            УКРАЇНСЬКИЙ ІНСТИТУТ ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ'Я
 
                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                      Наказ Міністерства здоров'я
                                      України
                                      29.12.2000  N 369
                                      ( v0369282-00 )
 
 
                  МЕДИЧНА ОБЛІКОВА ДОКУМЕНТАЦІЯ,
                що використовується в стаціонарах
                  та поліклініках (амбулаторіях)
 
            { Із змінами, внесеними згідно з Наказами
                        Міністерства охорони здоров'я
              N 112/139 ( z0405-02 ) від 25.03.2002
              N  67     ( z0221-06 ) від 13.02.2006
              N   1     ( z0686-06 ) від 10.01.2006 }
 
 
                              ЗМІСТ
 
 
--------------------------------------------------------------------
| N |       Найменування форми          | N форми  |Формат| Термін |
|п/п|                                   |          |      |зберіга-|
|   |                                   |          |      |  ння   |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 1 |Виписка із медичної карти          |  027/о   |  А5  | 3 роки |
|   |амбулаторного (стаціонарного)      |          |      |        |
|   |хворого                            |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 2 |Виписка із медичної карти          | 027-1/о  |  А4  |10 років|
|   |стаціонарного хворого на злоякісне |          |      |        |
|   |новоутворення                      |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 3 |Протокол про виявлення у хворого   | 027-2/о  |  А4  |10 років|
|   |занедбаної форми злоякісного       |          |      |        |
|   |новоутворення                      |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 4 |Консультативний висновок           |  028/о   |  А5  | 5 років|
|   |спеціаліста                        |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 5 |Журнал обліку процедур             |  029/о   |  А4  |  1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 6 |Журнал запису висновків            |  035/о   |  А4  | 3 роки |
|   |лікарсько-консультативної комісії  |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 7 |Журнал реєстрації листків          |  036/о   |  А4  | 3 роки |
|   |непрацездатності                   |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 8 |Журнал обліку роботи з гігієнічного|  038/о   |  А4  |  1 рік |
|   |виховання населення                |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 9 |Щоденник обліку роботи             | 039-5/о  |  А4  |  1 рік |
|   |рентгенодіагностичного відділення  |          |      |        |
|   |(кабінету)                         |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|10 |Щоденник обліку роботи             | 039-6/о  |  А4  |  1 рік |
|   |ендоскопічного відділення          |          |      |        |
|   |(кабінету)                         |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|11 |Щоденник обліку роботи кабінету    | 039-7/о  |  А4  |  1 рік |
|   |(відділення) функціональної        |          |      |        |
|   |діагностики                        |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|12 |Щоденник обліку роботи кабінету    | 039-8/о  |  А4  |  1 рік |
|   |(відділення) ультразвукової        |          |      |        |
|   |діагностики                        |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|13 |Щоденник обліку роботи кабінету    | 039-9/о  |  А4  |  1 рік |
|   |(відділення) радіоізотопної        |          |      |        |
|   |діагностики                        |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|14 |Карта хворого, який лікується в    |  042/о   |  А5  |  1 рік |
|   |кабінеті лікувальної фізкультури   |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|15 |Карта хворого, який лікується в    |  044/о   |  А5  |  1 рік |
|   |фізіотерапевтичному відділенні     |          |      |        |
|   |(кабінеті)                         |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|16 |Журнал реєстрації ендоскопічних    |  046/о   |  А4  |  1 рік |
|   |досліджень                         |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|17 |Журнал реєстрації функціональних   |  047/о   |  А4  |  1 рік |
|   |досліджень                         |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|18 |Журнал реєстрації ультразвукових   |  048/о   |  А4  |  1 рік |
|   |досліджень                         |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|19 |Журнал реєстрації радіоізотопних   | 049-1/о  |  А4  |  1 рік |
|   |досліджень                         |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|20 |Журнал запису рентгенологічних     |  050/о   |  А4  | 5 років|
|   |досліджень                         |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|21 |Карта хворого, який підлягає       |  051/о   |  А4  | 5 років|
|   |лікуванню променевої терапії       |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|22 |Довідка для дільничного педіатра   |  057/о   |  А4  |3 роки  |
|   |або сімейного лікаря               |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|23 |Екстрене повідомлення про          |  058/о   |  А5  |  1 рік |
|   |інфекційне захворювання, харчове,  |          |      |        |
|   |гостре професійне отруєння,        |          |      |        |
|   |незвичайну реакцію на щеплення     |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|24 |Журнал обліку інфекційних          |  060/о   |  А4  | 3 роки |
|   |захворювань                        |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|25 |Карта хворого з імплантованим      |  073/о   |  А6  |постійно|
|   |електрокардіостимулятором (ЕКС)    |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|26 |Медична довідка щодо придатності до|  083/о   |  А5  | 3 роки |
|   |керування транспортним засобом     |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|27 |Журнал реєстрації виданих          | 083-4/о  |  А4  | 3 роки |
|   |(отриманих) бланків Медичних       |          |      |        |
|   |довідок щодо придатності до        |          |      |        |
|   |керування транспортним засобом     |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|28 |Направлення на МСЕК                |  088/о   |  А5  | 3 роки |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|29 |Повідомлення про хворого з вперше в|  089/о   |  А5  | 3 роки |
|   |житті встановленим діагнозом       |          |      |        |
|   |активного туберкульозу, трихофітії,|          |      |        |
|   |мікроспорії, фавуса, корости,      |          |      |        |
|   |трахоми                            |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|ЗО |Повідомлення про випадок           | 089-1/о  |  А5  | 3 роки |
|   |захворювання на сифіліс,           |          |      |        |
|   |гонококову, хламідійну інфекцію,   |          |      |        |
|   |урогенітальний мікоплазмоз та      |          |      |        |
|   |трихомоніаз                        |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|31 |Повідомлення про хворого з вперше  |  090/о   |  А4  | 3 роки |
|   |в житті встановленим діагнозом     |          |      |        |
|   |раку або іншого злоякісного        |          |      |        |
|   |новоутворення                      |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|32 |Листок призначень лікарями         |  091/о   |  А5  | 5 років|
|   |наркотичних і психотропних         |          |      |        |
|   |лікарських засобів та виконання цих|          |      |        |
|   |призначень                         |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|33 |Повідомлення про травму            |  092/о   |  А5  |  1 рік |
|   |невиробничого характеру            |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|34 |Довідка про тимчасову              |  095/о   |  А5  |  1 рік |
|   |непрацездатність студента, учня    |          |      |        |
|   |технікуму, професійно-технічного   |          |      |        |
|   |училища, про хворобу, карантин і   |          |      |        |
|   |інші причини відсутності дитини,   |          |      |        |
|   |яка відвідує школу, дитячий        |          |      |        |
|   |дошкільний заклад                  |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|35 |Довідка про тимчасову              | 095-1/о  |  А5  |  1 рік |
|   |непрацездатність в зв'язку з       |          |      |        |
|   |побутовою травмою                  |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|36 |Виписка із карти розвитку          | 097-1/о  |  А4  |25 років|
|   |новонародженого                    |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|37 |Акт стаціонарної, амбулаторної,    |  100/о   |  А4  |25 років|
|   |заочної, посмертної                |          |      |        |
|   |судово-психіатричної експертизи    |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|38 |Акт психіатричного огляду          |  101/о   |  А4  |постійне|
|   |засудженого                        |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|39 |Медичне свідоцтво про народження   | 103/о-95 |  А4  |  1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|40 |Медична довідка про перебування    |103-1/о-95|  А4  |  1 рік |
|   |дитини під наглядом лікувального   |          |      |        |
|   |закладу                            |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|41 |Акт психіатричного огляду особи,   |  104/о   |  А5  |постійне|
|   |яка перебувала на примусовому      |          |      |        |
|   |лікуванні                          |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|42 |Журнал реєстрації стаціонарної і   |  105/о   |  А4  |50 років|
|   |амбулаторної судово-психіатричної  |          |      |        |
|   |експертизи                         |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|43 |Лікарське свідоцтво про смерть     | 106/о-95 |  А4  |  1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|44 |Фельдшерська довідка про смерть    |106-1/о-95|  А4  |  1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|45 |Лікарське свідоцтво про            |106-2/о-95|  А4  |  1 рік |
|   |перинатальну смерть                |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|46 |Журнал реєстрації аварій при       | 108-1/о  |  А4  | 3 роки |
|   |наданні медичної допомоги          |          |      |        |
|   |ВІЛ-інфікованим та роботі з        |          |      |        |
|   |ВІЛ-інфікованим матеріалом         |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|47 |Обмінна карта пологового будинку,  |   113/о  |  А5  | 5 років|
|   |пологового відділення лікарні      |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|48 |Контрольний журнал реєстрації групи|  127-2/о |  А4  | 3 роки |
|   |крові і резус-приналежності        |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|49 |Медична довідка про стан здоров'я  |  133/о   |  А5  |  1 рік |
|   |претендентів на посади керівників, |          |      |        |
|   |заступників керівників центральних |          |      |        |
|   |органів виконавчої влади, а також  |          |      |        |
|   |голів місцевих державних           |          |      |        |
|   |адміністрацій                      |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|50 |Журнал реєстрації медичних довідок |  133-1/о |  А4  |  1 рік |
|   |про стан здоров'я претендентів на  |          |      |        |
|   |посади керівників, заступників     |          |      |        |
|   |керівників центральних органів     |          |      |        |
|   |виконавчої влади, а також голів    |          |      |        |
|   |місцевих державних адміністрацій   |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|51 |Довідка на випадок травматизму на  |  136/о   |  А5  |  1 рік |
|   |транспорті                         |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|52 |Журнал щозмінного передрейсового та| 137-2/о  |  А4  | 3 роки |
|   |після-рейсового медичних оглядів   |          |      |        |
|   |водіїв*                            |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|53 |Реєстраційна генетична карта       |  149/о   |  А4  |50 років|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|54 |Повідомлення про народження дитини | 149-1/о  |  А4  |  1 рік |
|   |та обстеження на наявність         |          |      |        |
|   |вроджених вад розвитку (ВВР),      |          |      |        |
|   |хромосомної і спадкової патології  |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|55 |Повідомлення про дитину з          | 149-2/о  |  А4  |10 років|
|   |вродженими вадами розвитку (ВВР) та|          |      |        |
|   |множинними дизморфіями, хромосомною|          |      |        |
|   |і спадковою патологією             |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|56 |Карта обліку процедур гемодіалізу  |  150/о   |  А5  | 3 роки |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|57 |Журнал обліку померлих             |  151/о   |  А4  |10 років|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|58 |Журнал обліку новонароджених       |  152/о   |  А4  |10 років|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|59 |Журнал обліку випадків             |  153/о   |  А4  |10 років|
|   |перинатальної смерті               |          |      |        |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|60 |Рецепт (дорослий, дитячий)         |   Ф-1    |  А6  |    2   |
|   |                                   |          |      |місяці**|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|61 |Рецепт (безкоштовно, оплата 50%)   |   Ф-2    |  А6  |    2   |
|   |                                   |          |      |місяці**|
--------------------------------------------------------------------
_______________
     * замість ф. N 139/о
     ** дивись форми Ф-1, Ф-2.
 
 
                     ---------------------------------------------
                     | Код форми за ЗКУД   ----------------------|
                     |                     ----------------------|
                     | Код закладу за ЗКПО ----------------------|
                     |                     ----------------------|
                     ---------------------------------------------
 
 -----------------------------------------------------------------
 |Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ   |
 |--------------------------------------||Форма N 027/0          |
 |       Найменування закладу           ||ЗАТВЕРДЖЕНО            |
 |                                      ||Наказ МОЗ України      |
 |                                      ||29.12.2000  N 369      |
 -----------------------------------------------------------------
 
 
                             ВИПИСКА
                 із медичної карти амбулаторного
              (стаціонарного) хворого (підкреслити)
 
 
 В _______________________________________________________________
   (найменування і адреса закладу, куди направляється виписка)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
 
 2. Дата народження -------------------
                    -------------------
                    (число, місяць, рік)
__________________________________________________________________
 
 3. Домашня адреса _______________________________________________
 
 4. Місце роботи і рід занять ____________________________________
__________________________________________________________________
 
 5. Дати: а) в амбулаторії: захворювання _________________________
 
______________________________________________ -------------------
                                               -------------------
                                              (число, місяць, рік)
направлення в стаціонар ______________________ -------------------
                                               -------------------
                                              (число, місяць, рік)
б) в стаціонарі: надходження _________________ -------------------
                                               -------------------
                                              (число, місяць, рік)
виписки або смерті (підкреслити) _____________ -------------------
                                               -------------------
                                              (число, місяць, рік)
 
 6. Повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання  та
ускладнення): ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 7. Короткий анамнез, діагностичні  дослідження,  перебіг хвороби,
проведене лікування,стан при виписці _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 Лікувальні і трудові рекомендації _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 "____" ___________ 20 ___ р.        Лікуючий лікар ______________
                                                      (підпис)
 
 
                     ---------------------------------------------
                     | Код форми за ЗКУД   ----------------------|
                     |                     ----------------------|
                     | Код закладу за ЗКПО ----------------------|
                     |                     ----------------------|
                     ---------------------------------------------
 
 -----------------------------------------------------------------
 |Міністерство охорони здоров'я України ||  МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
 |--------------------------------------||                       |
 |       Найменування закладу           ||    Форма N 027-1/о    |
 |                                      ||                       |
 |                                      ||      ЗАТВЕРДЖЕНО      |
 |                                      ||   Наказ МОЗ України   |
 |                                      ||   29.12.2000  N 369   |
 -----------------------------------------------------------------
 
 
                             ВИПИСКА
                 із медичної карти стаціонарного
                хворого на злоякісне новоутворення
                 (складається всіма стаціонарами,
              надсилається до онкологічного закладу
                  за місцем проживання хворого)
 
 
 Адреса закладу, який склав виписку ______________________________
                                      (найменування лікувального
                                              закладу)
 
 Адреса та найменування закладу, куди направлена виписка _________
__________________________________________________________________
 
 1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
                       ---
 Стать: ч. - 1, ж. - 2 | | Дата народження -------------------
                       ---                 -------------------
                                           (число, місяць, рік)
 
 2. Адреса хворого _______________________________________________
                          (область, район, населений пункт)
__________________________________________________________________
                     (вулиця, буд. N, кв. N)
 
                                ---
 3. Житель: міста - 1, села - 2 | |
                                ---
 4. Місце роботи (спеціальність) _________________________________
 
 5. Група первинного обліку для потерпілих від наслідків аварії на
ЧАЕС:  ліквідатори - 1,  евакуйовані - 2,  проживаючі на території
радіоекологічного контролю - З,  діти,  які народились від батьків
                                ---
1-3 груп первинного обліку - 4  | |
                                ---
 
 6. Дата госпіталізації -------------------
                        -------------------
                        (число, місяць, рік)
 
 7. Дата виписки або смерті -------------------
                            -------------------
                           (число, місяць, рік)
 
 8. Причина смерті:   ускладнення  лікування - 1,    прогресування
злоякісного новоутворення - 2,  від іншого захворювання (нещасного
             ---
випадку) - З | |
             ---
 
 9. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ:
 а) клінічний діагноз ____________________________________________
                     (докладний діагноз із зазначенням локалізації
__________________________________________________________________
               первинної пухлини та рецидиву захворювання)
 
                                                   Код за МКХ-10
                                                  ----------------
                                                  ----------------
 
 T _____ N _____ M _____ pT _____ pN _____ pM  _____ Стадія ______
 
 Діагноз   підтверджений:   гістологічно - 1,   цитологічно  -  2,
рентгенологічно  -  3,   ендоскопічно - 4,  ізотопним методом - 5,
                         ---
клінічним - 6, іншим - 7 | |
                         ---
 
 б) ускладнення основного захворювання ___________________________
__________________________________________________________________
 
 в) супутні захворювання _________________________________________
__________________________________________________________________
 
 г) патологоанатомічний діагноз __________________________________
__________________________________________________________________
 
 10. Морфологічний висновок N _____      Дата -------------------
                                              -------------------
                                              (число, місяць, рік)
 
_______________________________  _________________________________
  (морфологічний тип пухлини)         (ступінь диференціювання)
 
                       ХРОНОЛОГІЯ ЛІКУВАННЯ
 
 Характер проведеного лікування __________________________________
                                 (за радик. програмою; паліативне;
                                симптоматичне; реабілітація; інше)
 
------------------------------------------------------------------
|Хірургічне|   Дата    |              Назва операції             |
|лікування | операції  |                                         |
|          |-----------+-----------------------------------------|
|          |           |                                         |
|          |-----------+-----------------------------------------|
|          |           |                                         |
|          |-----------+-----------------------------------------|
|          |           |                                         |
|          |-----------+-----------------------------------------|
|          |           |                                         |
|          |-----------+-----------------------------------------|
|          |           |                                         |
|----------+-----------+-----------------------------------------|
|Променеве |   Дата    |Що опромінювалось|  Доза   |     Вид     |
|лікування |проведення |    (первинна    |(сумарна)| опромінення |
|          | лікування |  пухлина, Mts,  |         |  (рентген,  |
|          |  (з ...   | Rec, інше) і де |         |гамма, Co60, |
|          |  по ... ) | (вказати орган, |         |Cs137, бета, |
|          |           |тканину, область)|         | електрони,  |
|          |           |                 |         |  нейтрони,  |
|          |           |                 |         |  лазерне,   |
|          |           |                 |         |    інше)    |
|          |-----------+-----------------+---------+-------------|
|          |           |                 |         |             |
|          |-----------+-----------------+---------+-------------|
|          |           |                 |         |             |
|          |-----------+-----------------+---------+-------------|
|          |           |                 |         |             |
|          |-----------+-----------------+---------+-------------|
|          |           |                 |         |             |
|          |-----------+-----------------+---------+-------------|
|          |           |                 |         |             |
|          |-----------+-----------------+---------+-------------|
|          |           |                 |         |             |
|----------+-----------+-----------------+---------+-------------|
|Хіміо-,   |   Дата    | Назва препарату |  Доза   |   Спосіб    |
|гормоно-, |проведення |                 |(сумарна)|  введення   |
|імунотера-| лікування |                 |         | (в/в, в/а,  |
|пія, інші |  (з ...   |                 |         |в/м, per, os,|
|види      |  по ... ) |                 |         |    інше)    |
|лікування |           |                 |         |             |
|          |-----------+-----------------+---------+-------------|
|          |           |                 |         |             |
|          |-----------+-----------------+---------+-------------|
|          |           |                 |         |             |
|          |-----------+-----------------+---------+-------------|
|          |           |                 |         |             |
|          |-----------+-----------------+---------+-------------|
|          |           |                 |         |             |
|          |-----------+-----------------+---------+-------------|
|          |           |                 |         |             |
|          |-----------+-----------------+---------+-------------|
|          |           |                 |         |             |
|          |-----------+-----------------+---------+-------------|
|          |           |                 |         |             |
------------------------------------------------------------------
 
 12. Спеціальні методи обстеження, що підтверджують діагноз
__________________________________________________________________
            (комп'ютерна томографія, УЗД, ЯМР та інше)
 
 13. Ускладнення при лікуванні ___________________________________
 
 14. Рекомендації при виписці ____________________________________
 __________________________________________________________________
 
 "_____"___________________ 20 _____ р.
         (дата заповнення)
 
 Лікар ___________________________________________
                    (прізвище, підпис)
 
 Зав. відділенням ________________________________
                        (прізвище, підпис)
 
 
                     ---------------------------------------------
                     | Код форми за ЗКУД   ----------------------|
                     |                     ----------------------|
                     | Код закладу за ЗКПО ----------------------|
                     |                     ----------------------|
                     ---------------------------------------------
 
 -----------------------------------------------------------------
 |Міністерство охорони здоров'я України ||  МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
 |--------------------------------------||                       |
 |       Найменування закладу           ||    Форма N 027-2/о    |
 |                                      ||                       |
 |                                      ||      ЗАТВЕРДЖЕНО      |
 |                                      ||   Наказ МОЗ України   |
 |                                      ||    22.01.1996  N 10   |
 -----------------------------------------------------------------
 
 
                             ПРОТОКОЛ
       про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного
         новоутворення (складається у випадках первинного
        виявлення III стадії візуальних та IV стадії всіх
           злоякісних утворень в 2-х примірниках: один
            залишається в медичній карті стаціонарного
                (амбулаторного) хворого; другий -
                  пересилається в онкодиспансер
                  за місцем проживання хворого)
 
 
 Номер медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого ______
__________________________________________________________________
 
 Складений лікувальним закладом __________________________________
                                   (найменування закладу,адреса)
 
 Протокол направлено в ___________________________________________
                      (адреса, найменування онкологічного закладу)
 
 1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
 
                                            ---
 2. Стать: чол. - 1, жін. - 2 (підкреслити) | |
                                            ---
 
 3. Дата народження -------------------
                    -------------------
                    (число, місяць, рік)
 
 4. Місце роботи (спеціальність) _________________________________
                                          місто (смт, село)
 
 5. Місце постійного проживання: район ___________________________
 
вул. _________________________ буд. _________________ кв. _______
 
 6. Група  первинного  обліку  потерпілих  від наслідків аварії на
ЧАЕС:  ліквідатори - 1,  евакуйовані - 2,  проживаючі на території
радіоекологічного  контролю  - 3,  діти які народились від батьків
                                 ---
1-3 груп первинного обліку - 4   | |
                                 ---
 
 7. Діагноз ______________________________________________________
                      (докладний, з зазначенням локалізації)
 
 T ______ N ______ M ______
 
 8. Стадія _______________________________________________________
 
 9. Дата встановлення діагнозу (занедбаності) -------------------
                                              -------------------
                                             (число, місяць, рік)
 
 10. Діагноз  підтверджений:  гістологічно - 1,   цитологічно - 2,
рентгенологічно - 3,  ендоскопічно - 4,  ізотопним  методом  -  5,
          ---
іншим - 6 | |
          ---
 
 11. Обставини   виявлення  захворювання:   при  зверненні - 1,  в
оглядовому кабінеті - 2,  при  інших  видах  профогляду  -  3,  на
                                                 ---
операції - 4, посмертно на розтині - 5, інші - 6 | |
                                                 ---
 
 12. Підлягав профоглядам за місцем роботи (дата останнього)
__________________________________________________________________
 
 перебував під диспансерним наглядом останні 10 років:
 
 фах лікаря ____________________ тривалість ______________________
 
 фах лікаря ____________________ тривалість ______________________
 
 фах лікаря ____________________ тривалість ______________________
 
 13. Медичний анамнез хворого:
 
 прояв перших ознак даного захворювання: місяць _________ рік ____
 
 первинне звернення хворого за медичною допомогою:
місяць ___________ рік _____
 
 в який заклад _____________________________________________________
 
 14. Обстеження хворого: _________________________________________
                             (дата, заклад, методи обстеження,
 
__________________________________________________________________
 їх результати, діагноз, проведене лікування в хронологічному
                   порядку за останні три роки)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 15.  Причина   занедбаності  (підкреслюється   основна    причина
занедбаності):  неповне  обстеження - 1,  помилковий діагностичний
висновок -   2:   клінічний   -   2.1;   ендоскопічний   -    2.2;
ультразвуковий - 2.3;  рентгенологічний - 2.4; цитологічний - 2.5;
гістологічний - 2.6;  тривале обстеження хворого -  3,  прихований
перебіг   захворювання   -   4,  відсутність  профогляду  протягом
                                                             ---
останнього року - 5, несвоєчасне звернення за допомогою - 6. | |
                                                             ---
 
 16. Додаткові зауваження: _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 17.  Відомості   про   розгляд   випадку  занедбаності:  дата   і
заклад, в якому проведено лікарську конференцію
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 18. Висновок про результати розгляду занедбаного випадку
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 Дата складання протоколу "____" ____________ 20___ p.
 
 Прізвище лікаря, який склав протокол
 ____________________________________
               (підпис)
 
                М.П.                  Головний лікар _____________
                                                       (підпис)
 
 
                     ---------------------------------------------
                     | Код форми за ЗКУД   ----------------------|
                     |                     ----------------------|
                     | Код закладу за ЗКПО ----------------------|
                     |                     ----------------------|
                     ---------------------------------------------
 
 -----------------------------------------------------------------
 |Міністерство охорони здоров'я України ||  МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
 |--------------------------------------||                       |
 |       Найменування закладу           ||     Форма N 028/о     |
 |                                      ||                       |
 |                                      ||      ЗАТВЕРДЖЕНО      |
 |                                      ||   Наказ МОЗ України   |
 |                                      ||   29.12.2000  N 369   |
 -----------------------------------------------------------------
 
 
               КОНСУЛЬТАТИВНИЙ ВИСНОВОК СПЕЦІАЛІСТА
 
 
 1. Головному лікарю _____________________________________________
__________________________________________________________________
   (назва лікувального закладу, звідки був направлений хворий)
 
 2. Хворий _______________________________________________________
                  (прізвище, ім'я, по батькові)
 
_________________________________________ Вік _________________ p.
 
 3. Проконсультований лікарем ____________________________________
                                   (спеціальність, прізвище,
                                      ім'я, по батькові)
 
відділення _______________________________________________________
                              (вказати якого)
 
 4. Результати лабораторного дослідження _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 5.  Результати  функціонального,   рентгенологічного   та   інших
спеціальних досліджень: __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 6. ВИСНОВОК СПЕЦІАЛІСТА (встановлений діагноз) __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 7. РЕКОМЕНДАЦІЇ: ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 "____" ____________ 20 ____ p.  Лікар-консультант _______________
                                                      (підпис)
 
                                 Зав. поліклінікою
                                 або стаціонарним
                                 відділенням       _______________
                                                      (підпис)
 
 
                     ---------------------------------------------
                     | Код форми за ЗКУД   ----------------------|
                     |                     ----------------------|
                     | Код закладу за ЗКПО ----------------------|
                     |                     ----------------------|
                     ---------------------------------------------
 
 -----------------------------------------------------------------
 |Міністерство охорони здоров'я України ||  МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
 |--------------------------------------||                       |
 |       Найменування закладу           ||     Форма N 029/о     |
 |                                      ||                       |
 |                                      ||      ЗАТВЕРДЖЕНО      |
 |                                      ||   Наказ МОЗ України   |
 |                                      ||   29.12.2000  N 369   |
 -----------------------------------------------------------------
 
 
                              ЖУРНАЛ
                         обліку  процедур
 
 
                       Кабінет ___________
 
           Почато "_____" ______________  20 _____  р.
 
          Закінчено  "_____" ______________ 20 _____ р.
 
     Примітка. Для одноразових процедур можна вести журнал в більш
простій формі, в якому після графи 5 залишається тільки одна графа
для    відміток    дати    проведення    процедури.    В   великих
лікувально-профілактичних   закладах    окремі    журнали    можна
заповнювати на кожний вид процедури.
 
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Наймену- | Число  |Доза|                Дати проведення процедури              |
|п/п|  ім'я,    | вання    |призна- |    |-------------------------------------------------------|
|   |по батькові|процедури | чених  |    | | | | |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|   | хворого   |(препарат)|процедур|    | | | | |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 1 |     2     |    3     |   4    | 5  |6|7|8|9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|21|22|23|24|25|
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|   |           |          |        |    | | | | |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|   |           |          |        |    | | | | |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|   |           |          |        |    | | | | |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|   |           |          |        |    | | | | |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|   |           |          |        |    | | | | |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
 
 
                     ---------------------------------------------
                     | Код форми за ЗКУД   ----------------------|
                     |                     ----------------------|

>





Последние новости

 
Курсы НБ Украины
Валюта
USD26.26156
EUR31.41145
RUB0.45551
PLN7.36114
BYR
Реклама
Реклама



Наша кнопка